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省级医保目录调整,第一个方案已出!
2017-05-11 09:45:13

    5月8日,青海省公布医保目录调整工作方案并进行意见征求(意见征求截至5月18日),作为全国第一个发布医保目录调整方案的省份,该省的调整方式值得业界细细品味。
    5月8日,青海省公布医保目录调整工作方案并进行意见征求(意见征求截至5月18日),作为全国第一个发布医保目录调整方案的省份,该省的调整方式值得业界细细品味。
值得一提的是,青海省在2009版各省目录调整时,就是唯一一个调出品种的省份(5个品种,其中西药4个,中药1个)。
    此外,青海省也是2013年第一个公布基药增补目录的省份,且增补幅度非常大(增补了200个品种)
    医保目录调整如此保守,而基药目录增补如此激进,此次青海又将采取怎样的调整方式呢?
    按照国家相关规定,医保甲类药品不会调整,乙类药品调整数量为15%(291个),这个数量包括调进、调出和使用范围调整,青海明确本次药品目录调整对国家药品目录中的限定支付范围不作调整,这就断了很多药企想在省级目录中调整不利于自己报销限制范围的路。
按照既往情况,各省调整医保目录一般不会考虑调出,但医保合并、医保目录动态调整等趋势也势必给地方增补带来许多不确定性。
    那么,青海此次还会继续调出医保品种吗?
    青海医保目录调整工作方案重点及点评
    调入药品重点考虑的因素:
    1、已列入2012年我省药品目录、但未列入2017年国家药品目录且需要保留的品种。

    点评:这是一个重要的命题:之前进入省级目录,但未能进入2017国家版目录的品种的去留问题。青海并未断其后路,关键在于「且需要保留」这几个字,至于什么是需要?见仁见智,重要的一点是请拿出过硬的材料出来,可继续参考以下几个因素。
    2、适应我省医疗保障、临床用药和地方病、多发病、常见病及疾病谱需求的品种。
    点评:青海地处高原藏区,有其特殊的疾病及临床用药习惯,预判该省的民族药(藏成药)增补的可能性很大。2013年青海基药增补,其中藏成药从之前的20种扩容到60种,增加40种。
    3、重大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药、职业病特殊用药等。
    点评:这些领域的用药也是国家鼓励并大力发展的,属于国家政策落地
    4、同类药品按药物经济学原则比较,优先选择医疗机构广泛使用、临床必需、安全有效、价格合理的品种。
    点评:这是医保药品的遴选原则,不过,再医保控费的背景下,请仔细体会一下「价格合理」的意思。
    调出药品重点考虑的因素:
    1、不符合我省疾病谱。
    点评:疾病谱不是一成不变的,因此才需要进行医保目录的动态调整。但什么是符合青海省的疾病谱,官方未给出依据。
    2、不适应我省医疗保障和临床用药需求。
    点评:医保是托底功能,开支要量入为出,用药也要符合临床实际,因此从社会、经济、医疗等多方面考量。
    3、经专家评审论证需调出的。

    点评:如何更好的发挥专家的作用也是调整需要考虑的
    工作程序药品目录调整工作分为准备、评审和发布三个阶段,7月正式印发目录
    第一阶段:准备阶段(2017年3月至5月)
    第二阶段:评审阶段(2017年6月)
    第三阶段:发布阶段(2017年7月)
    调整工作中各相关单位不得接受企业申报和个人推荐,不得以任何名目向企业收取费用。任何单位和个人不得干预初选、咨询和遴选专家评审工作,不得篡改评审结果,确保我省药品目录调整工作的严肃性与权威性。
    调整工作中涉及的专家人选、药品名单等相关信息,一律不得向外泄漏,违者追究相关责任。
    以下是原文:


青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案
                                                                             (征求意见稿)


    为切实保障参保群众合理的医疗保险权益,规范医疗保险用药管理,确保基金安全平稳运行。根据《社会保险法》、《工伤保险条例》、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部〔1999〕15号)和人社部《关于印发国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》(人社部发〔2017〕15号)要求,为做好我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作,特制定本方案。
    一、目标任务
    全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府建设健康中国、健康青海的总体部署和建立更加公平及可持续的社会保障制度、全面深化医药卫生体制改革的总体要求,进一步优化医疗保险药品目录结构,适当扩大目录范围,支持鼓励医药创新,逐步提高保障水平,切实保障广大参保人员用药需求和医保基金安全平稳运行。
    二、基本原则
    (一)坚持维护群众健康。逐步提高基本医疗保险用药保障水平,维护人民群众健康。积极支持医药技术创新、基本药物制度、分级诊疗、多层次医疗保障重点工作,促进合理用药,提高临床用药的安全性、经济性、有效性。
    (二)坚持基本保障。根据基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金承受能力及参保人员负担水平,合理确定用药范围,实现保障范围与保障能力、医药技术发展相匹配。
    (三)坚持以临床需求为导向。在保持参保人员用药连续和稳定的基础上,根据临床用药实际需求,补齐保障短板、优化目录结构、完善医疗保险用药管理措施。
    (四)坚持专家评审机制。在综合考虑临床用药基本理论、基本规范、医疗保险基本规律和管理要求以及药监、卫计、中医药、价格等相关部门政策规定的基础上,由专家按程序科学合理评审确定。行政部门不干预专家评审工作。
    (五)坚持公开、公平、公正。充分听取社会各方面对调整工作的意见建议,完善评审机制,规范评审程序,加强监督检查,严肃工作纪律,切实做好廉政风险防控。
    (六)坚持中西药兼顾。充分体现西药和传统医药各自优势,根据各自的基本理论,合理确定西药和中成药(含民族药)的增幅。
    三、调整内容
    按照人社部《通知》要求,甲类药品不作调整。乙类药品调整包括药品调入和调出,以国家食品药品监管总局注册数据和已列入2012年我省药品目录、但未列入2017年国家药品目录品种为基础(剔除列入国家谈判药品品种)。

    调整总数不超过国家药品目录乙类药品总数的15%,即:291种。本次药品目录调整对国家药品目录中的限定支付范围不作调整。
    (一)调入药品重点考虑的因素:
    1、已列入2012年我省药品目录、但未列入2017年国家药品目录且需要保留的品种。
    2、适应我省医疗保障、临床用药和地方病、多发病、常见病及疾病谱需求的品种。
    3、重大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药、职业病特殊用药等。
    4、同类药品按药物经济学原则比较,优先选择医疗机构广泛使用、临床必需、安全有效、价格合理的品种。
    (二)调出药品重点考虑的因素:
    1、不符合我省疾病谱。
    2、不适应我省医疗保障和临床用药需求。
    3、经专家评审论证需调出的。
    四、工作程序
    药品目录调整工作分为准备、评审和发布三个阶段:
    第一阶段:准备阶段(2017年3月至5月)
    (一)制定《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》(以下简称《方案》)和药品目录调整工作廉政保密规定等。
    (二)成立青海省药品目录调整工作领导小组。
    (三)召开药品目录调整工作第一次领导小组会议,论证《方案》。
    (四)经领导小组初审、厅务会审议通过的《方案》,通过省人社厅门户网站向社会广泛征求意见。

    (五)组织专家对国家食品药品监管总局注册数据和已列入2012年我省药品目录、但未列入2017年国家药品目录的品种进行分类。
    (六)增补评审专家库。
    (七)确定专家集中投票场所。
    第二阶段:评审阶段(2017年6月)
    在纪检人员的监督下,采取集中封闭方式,组织专家开展初选、咨询、遴选工
作。
    (一)初选工作。专家通过无记名投票的方式,对国家食品药品监管总局注册数据作初步选定,与已列入2012年我省药品目录、但未列入2017年国家药品目录的药品,形成初选药品库。
    (二)咨询论证工作。抽取咨询专家对初选药品库的药品进行充分研究、论证,确定备选药品库。
    (三)遴选工作。抽取遴选专家,对备选药品库的药品进行无记名投票。
    (四)拟定调整目录。根据遴选专家投票结果,组织咨询专家进行再次论证,并研究提出限定支付范围、建议支付政策,拟定调整药品名单。
    第三阶段:发布阶段(2017年7月)
    (一)拟定《关于印发青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》(征求意见稿)。
    (二)将《通知》和评审工作报告提交领导小组审议。
    (三)将《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》报人社部备案。

    (四)按照《方案》确定的原则和工作要求,组织民族医药专家开展民族药品调整评审工作。具体方案另行制定。
    (五)印发《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》。
    五、工作机制
    (一)成立领导小组。成立药品目录调整工作领导小组,组长由省人社厅分管副厅长担任,成员由省人社厅及驻厅纪检组、省财政、省发改、省药监、省卫计、省民政、青海保监等相关厅局处室负责同志组成。
    (二)设立办公室、监督组和专家组
    1、办公室。领导小组下设办公室。办公室设在省人社厅医疗保险处,负责药品目录调整工作的组织实施及日常工作。办公室主任由医疗保险处负责同志担任。
    2、监督组。由省人社厅机关纪委有关工作人员、省人社厅第十三党支部及省社会保险服务局纪检委员组成,负责对药品目录调整工作全过程实施监督,并接受相关举报投诉。
    3、专家组。专家组分为初选专家、咨询专家和遴选专家,由临床医学、药学专家为主,包括一定数量的医疗专家、药物经济学专家,分别负责药品初选、咨询、遴选等具体评审工作。咨询专家组与初选专家、遴选专家组互不交叉。
    咨询专家:40名。按西药、中成药两大组,从全省药品目录调整专家库中随机抽取由临床医学、药学专家为主、包括一定数量的医疗保险、药物经济学专家在内的咨询专家综合组(主要对药品分类与数据分析提供咨询、论证药品评审技术要点)和咨询专家专业组(结合临床使用情况,对初选药品库品种的安全性、有效性和必需性等方面提出意见),共同论证提出备选药品范围意见。
    初选专家和遴选专家:180名。

    从全省药品目录调整专家库中随机抽取不同级别医疗机构、不同科室和专业的临床医学、药学以及医保管理专家组成初选、遴选专家组,参与初选、遴选的专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%。主要任务是负责对初选药品和备选药品名单进行投票。
    六、相关要求
    (一)调整工作必须坚持公开、公正、公平的原则,所有工作人员和专家必须自觉接受监督组监督。
    (二)调整工作中各相关单位不得接受企业申报和个人推荐,不得以任何名目向企业收取费用。任何单位和个人不得干预初选、咨询和遴选专家评审工作,不得篡改评审结果,确保我省药品目录调整工作的严肃性与权威性。
    (三)调整工作中涉及的专家人选、药品名单等相关信息,一律不得向外泄漏,违者追究相关责任。


青海省人力资源和社会保障厅
2017年5月8日

 


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